阻断伸向“救命钱”的黑手 看高科技如何助力“医保控费”

 　　新华网上海11月20日电（记者潘清）病人是演的，病房是空的，住院手续是假的……近日媒体曝光医院骗取医保资金事件，引发公众高度关注。令人痛心的是，此类事件在各地并非罕见。

　　如何阻断伸向“救命钱”的黑手？在相关部门加大监管查处力度的同时，大数据、人脸识别等先进技术已经开始与政府联动，为“医保控费”提供助力。

　　在许多城市，汇集了生物识别、大数据、人工智能、云计算等众多先进技术的“智慧医保云平台”作为当地医保管理机构的“助手”，发挥着防止医保资源浪费和滥用，杜绝“挂床住院”等恶意侵蚀医保资金现象的作用。

　　这个云平台以众多大数据应用模型作为支撑，包括个人医疗费用识别模型、反欺诈模型、人群风险分层管理模型等等。这些模型可以针对特病人群、门诊慢病人群进行主动干预管理，从而变“被动控费”为“主动管理”。其中，利用大数据分析等先进技术制定的“漏斗模型”进行重点人群筛选，可有效防范类似沈阳两家医院伪造开支套取医保资金的行为。

　　总部位于上海的平安医疗健康管理股份有限公司董事长兼首席执行官高菁介绍说，“智慧医保云平台”目前已覆盖全国200多个城市，为当地医保管理机构提供科学决策管理和高效运营整体解决方案，包括全流程风控和智慧经办服务、医保支付制度设计、医保基金精算等。作为云平台核心之一，可实现监管触角对医疗、就诊服务过程全覆盖的“医疗服务智能监管平台”，截至2018年10月已与数千家医疗机构“无缝对接”。

　　近年来我国人口老龄化程度不断加深，社会医疗费用支出也随之持续增长。人力资源和社会保障部今年5月发布的公报显示，2017年基本医疗保险基金支出较上年增长33.9%。与此同时，民众医疗服务需求、服务体验需求和保障需求同步快速提升，也对医保服务提出了更高要求。

　　高菁等业内人士表示，先进科技不仅将通过助力“控费”解决医保资金“跑冒滴漏”和恶意骗取等难题，更有望向医疗管理、健康管理、疾病管理领域延伸，有效降低社会医疗成本，提升民众医疗保障水平和服务体验。